Согласие на обработку персональных данных
Дата подписания согласия: _______________
Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»,
Я,________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
паспорт серия __________ номер ______________ дата выдачи _______________ код подразделения ____________________
выдан ____________________________________________________________________________________________________
адрес места жительства:_____________________________________________________________________________________
являясь Заказчиком (Потребителем) по договору оказания медицинских услуг, даю согласие на обработку моих персональных данных, а также персональных данных субъекта (далее также - ПД)) ООО МЦ «Диагноз» (далее Оператор), адрес юридического лица: РФ, 454138, Челябинская обл., г.Челябинск, пр-т Комсомольский, 43-в, в целях:
- в целях предоставления медицинских услуг (как перечисленных в дополнительных соглашениях, актах об оказании медицинских услуг; в том числе уточнения сотрудником оператора сведений, необходимых для оказания медицинских услуг, предусмотренных дополнительным соглашением и актом);
- поддержания/повышения качества, удобства и/или доступности услуг, в том числе организации электронного документооборота;
Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие оператору:
- о состоянии моего здоровья/здоровья субъекта (в том числе сведения о факте обращения за медицинской помощью);
- сведения, характеризующие меня/субъекта как субъекта гражданских правоотношений (Ф.И.О, дата рождения, пол, место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, дата регистрации по месту жительства, номер банковской карты, и т.д.);
- иные сведения, сообщенные обо мне/о субъекте в Договоре и (или) дополнительных документах, подписываемых мной/субъектом (в том числе номер телефона, адрес электронной почты, реквизиты и номер страхового полиса ДМС, СНИЛС);
Перечень действий с персональными данными (способов обработки персональных данных), на совершение которых я даю согласие оператору:
а) сбор, запись, систематизация, накопление, уточнение ПД, в том числе:
- внесение в автоматизированные системы хранения и обработки данных, используемые оператором (в том числе путем считывания информации с магнитной ленты банковской карты субъекта), включение в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами договора, регламентирующими предоставление отчетных данных;
б) хранение ПД (как на бумажных носителях, так и/или с использованием автоматической системы хранения и обработки данных);
в) использование ПД в вышеуказанных целях (в том числе в целях уточнения сотрудником оператора сведений, необходимых для оказания медицинских услуг, посредством телефонной связи; продвижения работ и услуг на рынке (если дано согласие на получение рекламных и/или иных информационных материалов в Договоре) путём осуществления СМС-рассылок и/или иными способами с использованием и/или без использования сетей радиотелефонной связи и/или иных сетей связи и/или автоматизированной обработки ПД (автоматизированная обработка ПД осуществляется оператором с использованием средств вычислительной техники;
г) предоставление ПД третьим лицам, привлечённым оператором к исполнению договора (при условии соблюдения режима конфиденциальности), выполнению оператором иных обязательств, принятых на себя в рамках Договора и/или проводимых оператором мероприятий, направленных на продвижение рекламы, работ и услуг на рынке, поддержание /повышение качества, удобства и/или доступности услуг в целом, а также операторам связи, лицам, осуществляющим обработку оплаты по Договору, совершенной с использованием платёжных банковских карт, операторам платёжных систем, при условии, что таковое не нарушает законные права и интересы субъекта и положения законодательства РФ, а равно предоставление ПД лицу, осуществляющему оплату медицинских услуг по Договору, в случае если оплата медицинских услуг по Договору осуществляется за меня/субъекта юридическим лицом / индивидуальным предпринимателем, включая страховые компании по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), и:
ООО «ИНВИТРО» (121059, г. Москва, вн. тер. г. муниципальный округ Дорогомилово, ул. Киевская, д. 7, к. 1, помещ. 1),
ООО «ИНВИТРО СПб» (196105, г. Санкт-Петербург, ул. Благодатная, д. 18, лит. А),
ООО «ИНВИТРО-Урал» (454091, Челябинская обл., г. Челябинск, ул. Российская, д. 275),
ООО «ИНВИТРО-Сибирь» (630049, Новосибирская обл., г. Новосибирск, пр-т Красный, д. 218/2),
ООО «ИНВИТРО-Эксперт» (115409, г. Москва, Каширское ш., д. 68, корп. 2, эт. 1, пом. I, комн. 4),
ООО «ИНВИТРО-Информационные технологии» (121059, г. Москва, вн. тер. г.муниципальный округ Дорогомилово, ул.Киевская, д. 7, к. 2, помещ. 1),
ООО «ИНВИТРО-Объединенные коммуникации» (121059, г. Москва, вн. тер. г.муниципальный округ Дорогомилово, ул.Киевская, д. 7, к. 2, помещ. 1),
ООО «Ситилаб-Урал»(620023,г.Екатеринбург,ул.Щербакова,д.39,оф.201)
ПАО «ВымпелКом» (127083, г. Москва, ул. 8 Марта, д. 10, стр. 14),
АО «ПФ «СКБ Контур» (620144, Свердловская обл., г. Екатеринбург, ул. Народной Воли, стр. 19А),
ПАО «Промсвязьбанк» (109052, г. Москва, ул. Смирновская, д. 10, стр. 22),
д) извлечение, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение ПД.
Срок действия согласия на обработку персональных данных: в течении пять лет с даты подписания согласия и Договора. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем предоставления в ООО МЦ «Диагноз» запроса на отзыв согласия субъекта на обработку его персональных данных. Запрос должен содержать номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа, подтверждающие участие субъекта в отношениях с оператором (дата заключения Договора), подпись субъекта или его представителя.
Субъект персональных данных (представитель субъекта персональных данных):
_____________________/ ______________________________________
подпись расшифровка подписи (инициалы и фамилия)
