Приложение № 01
|
Форма запроса на предоставление информации об обработке персональных данных |
Директору
ООО Медицинский центр
«Диагноз»
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _______________________ выданный ___________________________________
(серия, номер) (дата выдачи)
____________________________________________________________________________
(кем выдан)
адрес: ______________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Основания, по которым лицо выступает в качестве законного представителя субъекта
персональных данных:
_____________________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие факт обработки персональных данных в ООО МЦ «Диагноз»
(454438, г.Челябинск, Комсомольский пр., дом 43В):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» прошу предоставить следующую информацию, касающуюся обработки моих персональных данных:
- подтвердить факт обработки моих персональных данных;
- правовые основания и цели обработки моих персональных данных;
- наименование и местонахождения оператора, сведения о лицах (за исключением работников оператора), которые имеют доступ к моим персональным данным или которым могут быть раскрыты мои персональные данные на основании договора или на основании федерального закона;
- относящиеся ко мне обрабатываемые персональные данные, источник их получения;
- сроки обработки моих персональных данных, в том числе сроки их хранения;
- информацию об осуществленной или предполагаемой трансграничной передаче моих персональных данных;
- наименование или фамилию, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку моих персональных данных, если обработка поручена или будет поручена такому лицу
_____________________________________________________________________________
(иные сведения)
Данный запрос является первичным / повторным, на основании того, что:
_____________________________________________________________________________
(ОБЯЗАТЕЛЬНО: указать причину направления повторного запроса)
Указанные сведения прошу предоставить по адресу:
_____________________________________________________________________________
(дата) (подпись)
Приложение № 02
|
Форма запроса субъекта персональных данных на уничтожение персональных данных |
|
|
Директору
ООО Медицинский центр
«Диагноз»
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _______________________ выданный ___________________________________
(серия, номер) (дата выдачи)
____________________________________________________________________________
(кем выдан)
адрес: ______________________________________________________________________
(адрес места жительства)
В соответствии с ________________________________________________________
(сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в отношениях с оператором (номер договора, дата заключения договора, условное словесное обозначение и (или) иные сведения), либо сведения, иным образом подтверждающие факт обработки персональных данных оператором,) в ООО МЦ «Диагноз» (454438, г.Челябинск, Комсомольский пр., дом 43В) происходит обработка моих персональных данных. В связи с неправомерной обработкой моих персональных данных и в соответствии со статьей 20 Федерального закона «О персональных данных» предлагаю уничтожить следующие мои персональные данные:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Причина уничтожения указанных персональных данных: _____________________ __________________________________________________________________________.
Ответ на настоящий запрос прошу направить в письменной форме по адресу:
________________________________ в предусмотренный законом срок.
«___» ________20__г. _________________________(подпись)
